お問い合せ

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当院へのお問い合わせは下記フォームから受け付けております。お気軽にお問い合わせ下さい。
なお、治療・症状・診療上の問題等についてのお問い合わせは本フォームでは受け付けておりませんのでご了承ください。
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氏名＊	例）山田太郎
氏名（フリガナ）＊	例）ヤマダタロウ
年齢	歳
性別	女性男性
郵便番号	〒 - 例）943-0109
都道府県
住所	例）上越市北新保71-甲
番地、建物名など	例）○○ビル3階
電話番号＊	- - 例）025-000-0000
Eメール＊	確認のため、もう一度入力してください。例）foo@example.com 半角で入力してください。自動返信メールを送信します。携帯メールアドレスも指定できますが、お問い合わせ受付完了メールや回答メールを送信しますので、@kawamuro.netからのメールを受信できるように迷惑メールの解除を行ってください。
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